Manejo de documentos clínicos

Introducción

La comunicación médica gira en torno a escritos que tienen una gran importancia, pero que habitualmente están mal redactados, son incompletos, no relievan lo pertinente o son ilegibles. Un adecuado manejo del escrito clínico en las ciencias de la salud beneficia al paciente y permite una comprensión adecuada entre los diversos profesionales. Los documentos clínicos de mayor importancia son la historia clínica, las fórmulas, la epicrisis y las interconsultas, cuyas características y exigencias son presentadas a continuación.

Historia clínica

La historia clínica es el documento base de la comunicación clínica. Se trata de un documento especializado y reservado, y se define como la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos relativos a un enfermo, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales. De esta manera, en él se debe consignar claramente los elementos básicos de identificación que permitan ubicar al paciente dentro de grupos etarios, regionales, escolares, ocupacionales, de género y localización geográfica. Sirve para la toma de decisiones acerca de una enfermedad actual. La historia clínica posee diferentes secciones, que se definen como:

Motivo de consulta

En esta sección se expresa la razón que lleva al paciente a buscar ayuda, utilizando normalmente en la anotación las palabras del paciente entre comillas. En la sección enfermedad actual se efectúa una relación de la evolución de la noxa que aqueja al paciente. En la revisión por sistemas se indaga sobre los síntomas más significativos de cada una de las áreas orgánicas y fisiológicas del examinado.

Antecedentes

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Aquí se relievan los aspectos fisiológicos y patológicos que puedan tener relación con el estado actual del enfermo. El examen físico es definitivo para un buen diagnóstico. Los signos que se encuentren y que tengan una mayor significación deben ser reseñados.

Diagnóstico

En esta parte se debe mencionar las principales posibilidades y la probable ubicación de la patología. Si la historia clínica ha resultado muy extensa se debe efectuar un resumen que evidencie lo fundamental de la enfermedad.

Otros aspectos

Las siglas y abreviaturas clínicas más utilizadas son:

M. de C. (motivo de consulta)
RxS (revisión por sistemas)
E.F. (examen físico)
F.C. (frecuencia cardíaca)
T.A. (tensión arterial)
P (pulso)
F.R. (frecuencia respiratoria)
To (temperatura)
Dx (diagnóstico).

Se debe insistir en que el escrito médico será leído por muchas personas; de ahí la necesidad de absoluta inteligibilidad. Una historia clínica ambigua, excesivamente detallada, incompleta o con datos que la transformen en una forma de novela, resulta inadecuada y perjudicial.

La formulación

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La formulación es una nota que escribe el médico en la que indica el modo de preparación y administración de un fármaco o remedio. Consta de tres partes: la inscripción, que contiene los nombres y dosis de los ingredientes; la suscripción o modo de preparación, por lo común descrita por la abreviatura HSA (hágase según arte); y la instrucción, en la que se indica al enfermo el modo de empleo. La fórmula, receta o prescripción se encabeza usualmente con el signo R/ y termina con la firma y registro del médico.

Ya sea que la fórmula se consigne en la historia clínica o en recetarios, ésta es parte esencial del ejercicio médico. En ella se indican las instrucciones sobre consumo de medicamentos y otros cuidados, datos esenciales para el éxito de los tratamientos. Se debe utilizar una letra legible, pues de lo contrario no habrá posibilidad de que se cumplan las órdenes médicas y el paciente recibirá la medicación inadecuada, en horarios equivocados o en presentaciones farmacéuticas inapropiadas.

Las siglas y códigos más utilizados son:

comp. (comprimido)
c/ (cada)
amp. (ampollas)
tab. (tabletas)
SR/ (se receta)
R.M. (registro médico)
control de S.V. (signos vitales)
Rx (rayos equis)

Si la presentación de un fármaco es en gotas se suele indicar la cantidad en números romanos.

Epicrisis

La epicrisis es un resumen del ingreso, evolución y salida del paciente. Lo importante aquí es que haya claridad sobre lo que ha sucedido con el enfermo.

Interconsultas

Las interconsultas son escritos dirigidos a otros profesionales de la salud para averiguar su concepto sobre el diagnóstico o tratamiento de un enfermo. Lo más conveniente en estos escritos consiste en precisar el punto clínico sobre el cual existe duda, para que el otro experto sepa con precisión en qué se requiere su opinión. La firma de quien pide la interconsulta debe ser clara y por lo menos debe llevar un sello que identifique al médico.